НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ЖЕНЩИН
На сегодняшний день недержание мочи у женщин является одним из самых распространённых урогинекологических заболеваний. По данным отечественных и зарубежных урологов 95% женщин старше 20 лет, проживающих в Европе и Семерной Америке, имели в течении жизни один или несколько эпизодов недержания. Для 50% пациенток недуг стал серьёзной проблемой, отрицательно влияющий на качество жизни.
С 1976 года недержанием (инконтиненцией) считается невольное подтекание мочи, ограничивающее социальную активность женщины и неприемлимое для неё с гигиенической точки зрения (Международное Общество по удержанию мочи, ISC).
Наиболее частые типы недержания мочи - стрессовое, императивное и смешанное (сочетание стрессового и императивного недержания).
Недержание мочи наступает в результате нарушения функции мочевого пузыря. Так причиной императивного недержания может быть нестабильность детрузора, его гиперрефлексия и т.д., стрессового (недержания мочи при напряжении) - недостаточность внутреннего сфинктера, чрезмерная подвижность шейки мочевого пузыря. Чаще стрессовым недержанием (потеря мочи при кашле, чихании, физической нагрузке и т.д) страдают женщины, имеющие в анамнезе травмы промежности и тазового дна, после патологических родов и гинекологических операций. Заболевание может прогрессировать под влиянием гормональных нарушений, тяжелых физических нагрузок. Однако часто им страдают и не рожавшие женщины, что связано с врождённой неполноценностью тканей тазового дна.
Следует учитывать, что рост заболеваемости приходится на 35-55 лет т.е на самый социально - активный период жизни женщины. У более пожилых стрессовое недержание мочи встречается реже, и частота эпизодов инконтиненции значительно ниже.
Поэтому основными задачами лечения являются:
1. Обеспечение удержания мочи.
2. Воссановление максимально нормального акта мочеиспускания.
3. Повышение качества жизни пациентки.
При обращении к врачу тщательно собирается анамнез, ведётся суточный дневник мочеиспусканий с обязательными комментариями пациентки. Проводится физикальное обследование: калибровка уретры, УЗИ, урофлоуметрия, гинекологический осмотр, определяется эстрогенный статус, производится местное неврологическое исследование, кашлевая проба. Определяется количество остаточной мочи, общий и бактериологический анализ мочи. Обязательно учитывается субъективная оценка своего состояния самой больной, воздействие имеющихся симптомом на качество жизни, что помогает выработать индивидуальную тактику лечения.
В зависимости от совокупности факторов ухудшающих качество жизни: количества теряемой мочи (совсем немного, много, постоянно мокрое бельё и т.д.), сексуального дискомфорта, наличия психо - эмоциональных расстройств, отказ от привычных занятий и т.д., пациентке предлагается более или менее агрессивное лечение.
Основные направления лечения недержания мочи
Консервативная терапия
1. Упражнения для укрепления мышц тазового дна.
2. Местная эстрогенотерапия. Лечение атрофического кольпита, восстановление нормальной микрофлоры влагалища. Коррекция эстрогенной недостаточности.
3. Фармакотерапия: альфа-симпатомиметики, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.
4. Метод биологической обратной связи (biofeed-back therapy).
5. Пессарии, съёмные обтураторы уретры.
Консервативная терапия показана главным образом при лёгкой степени стрессового недержания мочи, в данном случае учитываются пожелания пациентки, её субъективная оценка качества жизни.
Также показанием для применения консервативной терапии является отягощённый соматический анамнез. Бронхиальная астма, тяжелые формы диабета, онкологические заболевания, пороки сердца и т.д., препятствуют оперативной коррекции недержания.
Также консервативному лечению стоит отдать предпочтение у престарелых женщин, которых ранее оперировали без эффекта, чтобы при повторном вмешательстве избежать увеличения рубцов и денервации мочеполовых органов.
В качестве начального этапа лечения, предлагается нормализация общего состояния (похудение, лечение хронических инфекционно - воспалительных заболеваний, психологический тренинг, ликвидация причин ведущих к повышению внутрибрюшного давления - кашля, запоров, лечение атрофических вагинитов).
Стоит заметить, что у многих пациенток снижение эпизодов инконтиненции наблюдается уже на этом этапе. Затем больной рекомендуется лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц тазового дна, физиотерапия, акупунктура, паллиативные средства, способы удержания (тампоны, прокладки, пессарии, уретральные обтураторы).
Более 50 лет назад Кегель разработал и описал интенсивную программу физических упражнений, направленных на развитие мускулатуры тазового дна, в первую очередь на укрепление сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. По этой методике больная обучается произвольно вызывать сокращения мышц промежности в обычном режиме, а также при чихании, кашле и физической нагрузке - т.е. в моменты возможных эпизодов инконтиненции. Рекомендуется производить около 300 сокращений в день в течении 4-6 недель. Повторяемые произвольные сокращения скелетных мышц промежности улучшают их тонус, а также облегчают рефлекс мышечного сокращения в ответ на повышение внутрибрюшного давления. Эти упражнения в ряде случаев (около 60% из 65 наблюдаемых) позволяют восстановить тонус тазовых мышц и уменьшить потерю мочи.
Также применяется метод физиотерапевтического воздействия biofeedback (обратная связь). Он основан на получении визуального и слухового сигнала от инструмента, введенного непосредственно во влагалище пациентки и сообщает о состоянии мышц промежности и влагалища. При этом пациентка может обучаться сокращать или расслаблять эти мышцы и таким образом улучшить механизм удержания.
Всем пациенткам в постменопаузе, страдающим атрофическим кольпитом, также рекомендуется заместительная гормональная терапия местного воздействия т.к атрофические изменения, вызванные отсутствием эстрогенов, можно считать важной причиной стрессового недержания мочи. Эстрогены действуют на уретральное сопротивление, одним из его составляющих является васкулярный, субмукозный слой, который окружает складки уретры, этот механизм регулируется гормонально и обеспечивает до 30% уретрального замыкающего давления. К эстрогенам чувствительны все слои уретры, играющие роль в поддержании уретрального давления: эпителий, сосудистая сеть, соединительная ткань, мышцы. Для выяснения эстрогенной насыщенности используются влагалищные мазки, а также уровень эстрогенов крови. Местная эстрогенная терапия осуществляется препаратами эстриола (овестин).
Также в терапии стрессового недержания мочи используются
Альфа - агонисты (эфедрин, фенилпропаноламин). Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин). Эфедрин и фенилпропаноламин стимулируют альфа - адренорецепторы, повышают тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и уретры, что подтверждено клиническими испытаниями и получило хорошие отзывы при использовании в клинической практике, однако из - за наличия побочных эффектов со стороны сердечно - сосудистой системы, в настоящее время в мире эти препараты не используются.
Фармакотерапия дулоксетином (ингибитором обратного захвата серотонина). В настоящее время этот препарат находится в 3 стадии клинических испытаний в Северной Америке и в Европе, но уже после 1 стадии опробации на него возлагаются большие надежды в медикаментозном лечении стрессового недержания мочи. Считается, что он придёт на смену альфа - агонистам, которые повышают стимуляцию альфа - адренорецепторов и тонус гладкой мускулатуры уретры.
Последние работы указывают на важную роль серотонина и норадреналина в центральной регуляции мочеиспускания. Два основных источника этих веществ в ЦНС расположены в Locus caeruleus и raphe nuclei. Изучение действия этих аминов продемонстрировало, что серотонин вовлечен тоническую депрессию мочеиспускания и облегчает рефлекс удержания. Ситуация с норадреналином менее ясна в отношении мочеиспускания, но рефлексы удержания существенно облегчаются стимуляцией центральных альфа1 - рецепторов. Серотонин также вовлечен в периферический нервный контроль мочевого пузыря и уретры. Неоднозначные эффекты серотонина на мочевой пузырь обусловлены множеством видов его рецепторов (5НТ-1А,5НТ-1В, 5НТ-1С, 5НТ-2,5НТ-3) и отсутствием селективных антагонистов.Таким образом стимуляция серотониновых и норадреналиновых рецепторов в ЦНС затрудняет мочеиспускание и облегчает удержание.
Дулоксетин - ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, демонстрирует повышение сфинктерной мышечной активности, которая была блокирована медиаторами - антагонистами альфа - 1 адренергических и 5 - НТ2 рецепторов. По результатам клинических испытаний, проведённых в США, было выявлено снижение эпизодов инконтиненции, и улучшение качества жизни пациенток, при минимальных побочных эффектах.
Консервативная терапия является первым этапом коррекции стрессового недержания мочи, т.к не только обладает лечебным эффектом, но и несет диагностическую информацию, позволяющую выработать строгие показания к хирургическому вмешательству и прогностически оценить его эффект.
Возможность хирургического лечения зависит непосредственно от возраста, имеющихся нарушений, субъективной оценки качества жизни. Из 20 обратившихся за помощью хирургическое лечение рекомендуется 1 пациентке.
Хирургические методы лечения
1. Инъекции активных веществ в периуретральные ткани.
2. Передняя кольпорафия в различных модификациях.
3. Влагалищные игольные поддерживающие операции.
4. Позадилобковая уретропексия и кольпосуспензия, в различных модификациях.
5. Лобково - влагалищные операции с применением подвешивающего лоскута (слинговые операции).
6. Имплантация свободной синтетической петли (TVT).
Задачами хирургического вмешательства при недержании мочи является устранение гипермобильности уретры. Это достигается подтягиванием и фиксацией шейки мочевого пузыря на уровне, обеспечивающем достаточное распространение повышающегося внутрибрюшного давления на проксимальный отдел уретры.
Иньекции активных веществ в парауретральные ткани, также шейку мочевого пузыря используются с 1973 года и являются малоинвазивными процедурами, и выполняются под местной анестезией. В качестве вводимых препаратов в разные периоды времени применялись: политетрафторэтилен, коллаген, аутожир, также силиконовые - Uroplasty, Macroplastique. К сожалению, все используемые препараты не лишены побочных воздействий.
В основе стрессового недержания мочи лежит гипермобильность уретры, недостаточное распространение на её проксимальные отделы внутрибрюшного давления при его повышении. Фиксирующий аппарат мочеиспускательного канала представлен передними и задними лобково - уретральными связками, которые содержат мышечные волокна, соединяющие стенку влагалища и мышцу, поднимающую задний проход. В 1959 году A. Pereyra впервые описал влагалищное подвешивание шейки мочевого пузыря для проведения подвешивающих швов от парауретральных тканей до собственной фасции передней брюшной стенки, он использовал длинную иглу. Сейчас в мире существует около 15 модификаций этой операции, но популярность её постепенно теряется т.к отдалённые результаты уступают субуретральным подвешивающим операциям (с применением трансплантанта) и позадилобковым вмешательствам.
Операция Marshall-Marchetti-Kranz, операция Burch и различные модификации позадилобковой кольпосуспензии показаны пациенткам с повышенной подвижность уретровезикального сегмента, при нестабильности детрузора. В ходе операции приподнимется проксимальная часть уретры и проводится стабилизация уретровезикального семента при внезапном повышении внутрибрюшного давления. Это вызывает уменьшение диаметра уретры в этом отделе и удлиняет её. Целью операции является перемещение уретровезикального соединения в зону действия внутрибрюшного давления, обеспечение свободного смещения вниз и ротации основания мочевого пузыря, т.е. сохранение целостности уретрального сфинктерного механизма.
Операция Burch является золотым стандартом хирургического лечения недержания мочи, с положительным результатом более 85%. Также широко используются лобково - влагалищные операции с применением подвешивающего лоскута, в основном они предлагаются пациенткам, перенёсшим в анамнезе различные травмы, имеющих миелодисплазии, и хирургические вмешательства по поводу недержания мочи, не принесших эффекта т.е имеющих недостаточность внутреннего сфинктера уретры, не связанного с неврологическими нарушениями. В качестве лоскутов могут быть использованы аутоткани (лоскут из стенки влагалища) и синтетические субстанции. Положительный эффект отмечается в 65% случаев, но он может быть недолговременным, т.к. аутоткани могут лизироваться, а синтетические петли, вызывают эрозии.
Уже около 10 лет в лечении стрессового недержания мочи используется малоинвазивная операция с применением свободной синтетической петли TVT, в мире проведено более 14000 подобных вмешательств. Манипуляция заключается в проведении под уретрой синтетической ленты, без её фиксации, Операция подходит для пациенток с недостаточностью внутреннего сфинктера и чрезмерной подвижностью уретры. По данным исследований показатель успешных результатов после установления TVT более высокий (около 90%), и частота интра - и послеоперационных осложнений существенно ниже, в сравнении с другими хирургическими вмешательствами. Операция выполняется под местной или спинномозговой анестезией, а длительность госпитализации составляет 24 часа. Несмотря на все плюсы TVT, послеоперационный период может осложниться гематомой, задержкой мочи, инфекционно - воспалительными осложнениями, отторжением петли.
Несмотря на достаточно большое количество методик и разработок по коррекции недержания мочи, на сегодняшний день не существует методов позволяющий на 100% дать гарантию излечения больному. Поэтому лечение недержания мочи у женщин становится проблемой завтрашнего дня.
Источник www.urotop.ru
